Patientenverfügung

Informationen und Auftrag zur Vorbereitung eines Entwurfs



Der Fragebogen erleichtert Ihnen das Zusammentragen der zur Vorbereitung von notariellen Urkunden zweckmäßigen Informationen.

Der Fragebogen ist alternativ in dem PDF-Format verfügbar: den Fragebogen bitte herunterladen, ausfüllen und speichern. Alternativ können Sie Ihre Antworten auch ausdrucken. Weder der Abruf noch das Ausfüllen des Fragebogens führen dazu, dass personenbezogene Daten über unsere Webseite erhoben oder weitergeleitet werden.

Bitte füllen Sie den Fragebogen soweit wie möglich aus. Auf der Basis erstellen wir dann den Entwurf.




    Hinweis:


    Die nachfolgenden Textbausteine und Hinweise dienen ausschließlich der Vorberei-tung einer Patientenverfügung. Nachdem Sie diesen Fragebogen ausgefüllt haben, wird auf Grundlage ihrer Antworten ein endgültiger Entwurf der Patientenverfügung er-stellt, den Sie dann unterschreiben müssen, um Ihre Patientenverfügung in Kraft zu set-zen. Sollten Sie zusätzlich die Erstellung einer General- und Vorsorgevollmacht wünschen, teilen Sie uns dies bitte mit. Die Angaben in Abschnitt VI des Formulars sind nur ein Hinweis auf bereits erteilte Vollmachten und Verfügungen.


    Alle nachfolgenden Textbausteine und Hinweise sind der Broschüre „Patientenverfü-gung“ des Bundesjustizministeriums entnommen. Weitere Erläuterungen können Sie der Broschüre entnehmen, die Sie direkt beim Bundesjustizministerium anfordern kön-nen, oder auf der homepage unter www.bmj.de finden. Die Textbausteine verstehen sich lediglich als Anregungen und Formulierungshilfen. Sie können diese, soweit ge-wünscht, ändern oder ergänzen.


    Bitte kreuzen Sie nachfolgend die gewünschten Varianten an und ergänzen Sie die fehlenden Informationen. Dabei ist folgendes zu beachten:


    Die in Abschnitt II beschriebenen Verfügungen beziehen sich (mit Ausnahme der Ver-fügung zur Wiederbelebung – siehe dazu den entsprechenden Hinweis unter Abschnitt II) jeweils nur auf den Fall, dass eine der in Abschnitt I genannten Situationen eingetre-ten ist. Sie gelten nicht für Ihre sonstige allgemeine medizinische Versorgung.


    Wenn Sie zu einzelnen Bereichen, derzeit keine Verfügung treffen wollen, können Sie diesen Abschnitt auch vollständig streichen.

    I. Situationen, für die die Verfügung gelten soll


    Ich bestimmte mit nachfolgender Patientenverfügung, welche medizinischen Maßnah-men ich wünsche und nicht wünsche für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann und ich mich in einer der folgenden Situationen befinde:

    Ich befinde mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittel-baren Sterbeprozess.Ich befinde mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.Infolge einer Gehirnschädigung ist meine Fähigkeit, Einsichten zu gewin-nen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte (können namentlich benannt werden) aller Wahrscheinlichkeit nach unwieder-bringlich erloschen, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z.B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z.B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszu-schließen, aber unwahrscheinlich ist. (1)Ich bin infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zunehmen. (2)


    II. Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen


    Lebenserhaltende Maßnahmen
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

    dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhal-ten und meine Beschwerden zu lindern.

    ODER

    dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachge-rechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Un-terbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome (3)


    Schmerz- und Symptombehandlung (4)
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,

    aber ohne bewusstseinsdämpfende Wirkungen.

    ODER

    wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch Mittel mit bewusstseinsdämpfenden Wirkungen zur Beschwerdelinderung. Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.


    Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (5)
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

    dass eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann.

    ODER

    dass eine künstliche Ernährung und/oder eine künstliche Flüssigkeitszu-fuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation (6) zur Beschwerdelinderung er-folgen.

    ODER

    dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstli-chen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) und keine künstliche Flüssigkeitszufuhr er-folgen.


    Wiederbelebung (7)
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

    Versuche der Wiederbelebung.

    ODER

    die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung.dass eine Notärztin oder ein Notarzt nicht verständigt wird bzw. im Fall ei-ner Hinzuziehung unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbele-bungsmaßnahmen informiert wird.


    Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens (8)

    lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.

    ODER

    lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizinischer Maßnahmen (z.B. Operationen) unerwartet ein-treten.


    Künstliche Beatmung
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

    eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

    ODER

    dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleite-te Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medika-mente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusst-seinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.


    Dialyse
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

    eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

    ODER

    dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleite-te Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medika-mente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusst-seinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.


    Antibiotika
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

    Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.

    ODER

    Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinde-rung.

    ODER

    keine Antibiotika.


    Blut/Blutbestandteile
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich

    die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlän-gern kann.

    ODER

    die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung.

    ODER

    keine Gabe von Blut oder Blutbestandteilen.

    III. Ort der Behandlung, Beistand

    1. Ich möchte

    zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.

    ODER

    wenn irgend möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.

    ODER

    wenn möglich in einem Hospiz sterben.

    2. Ich möchte


    Blut/Blutbestandteile
    In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich


    ODER


    ODER

    hospizlichen Beistand.

    IV. Entbindung von ärztlicher Schweigepflicht


    V. Verbindlichkeit, Auslegung, Durchsetzung, Widerruf

    1. Der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen soll von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt werden. Mein(e) Vertreter(in) – z.B. Bevollmäch-tigte(r)/ Betreuer(in) – soll dafür Sorge tragen, dass mein Patientenwille durchge-setzt wird.

    2. Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter (z.B. Bevollmächtig-te(r)/Betreuer(in)) erwarte ich, dass sie/er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.

    3. In Situationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Da-für soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Bei unter-schiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztli-che/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung folgender Personen besonde-re Bedeutung zukommen:


      meiner/ meinem Bevollmächtigten.meiner Betreuerin/ meinem Betreuer.der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.andere Person:

    4. 4. Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte/das Behand-lungsteam/mein(e) Bevollmächtigte(r)/ Betreuer(in) aufgrund meiner Gesten, Bli-cke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behan-delt werden möchte, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Wil-len entsprechen. Bei unterschiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung folgender Personen besondere Bedeutung zukommen:


      meiner/ meinem Bevollmächtigten.meiner Betreuerin/ meinem Betreuer.der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt.andere Person:

    VI. Organspende

    Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantati-onszwecken zu. (9)

    Ich habe einen Organspendeausweis ausgefüllt.


    Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchge-führt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann


    geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.

    ODER

    Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantations-zwecken ab.

    VII. Aktualisierung


    Meine Patientenverfügung soll solange gelten, bis ich sie widerrufe.
    ODER
    Meine Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitan-gabe unten) ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.

    VIII. Ärztliche Aufklärung / Beratung


    Soweit ich in meiner Patientenverfügung bestimmte Behandlungen wünsche oder ab-lehne, verzichte ich hiermit ausdrücklich auf eine vorherige (weitere) ärztliche Aufklä-rung. (11)
    Ich habe mich vor der Beantwortung dieses Fragebogens informiert bei:

    IX. Schlussbemerkungen


    Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs meiner Patientenverfügung be-kannt.


    Ich habe diesen Fragebogen für eine Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.


    Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin vorgesehenen Entschei-dungen bewusst. Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.



    Die vorstehenden Angaben beinhalten noch keine Patientenverfügung, sondern dienen nur ihrer Vorbereitung.

    Absender:



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    1 Dieser Punkt betrifft nur Gehirnschädigungen mit dem Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosig-keit oder um wachkomaähnliche Krankheitsbilder, die mit einem vollständigen oder weitgehenden Ausfall der Großhirn-funktionen einhergehen. Diese Patientinnen oder Patienten sind in der Regel unfähig zu bewusstem Denken, zu gezielten Bewegungen oder zu Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, während lebenswichtige Körperfunktionen wie Atmung, Darm oder Nierentätigkeit erhalten sind, wie auch möglicherweise die Fähigkeit zu Empfindungen. Wachkoma¬Patientinnen oder ¬Patienten sind bettlägerig, pflegebedürftig und müssen künstlich mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden. In sel-tenen Fällen können sich auch bei Wachkoma¬Patienten nach mehreren Jahren noch günstige Entwicklungen einstellen, die ein eingeschränkt selbstbestimmtes Leben erlauben. Eine sichere Voraussage, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang als Pflegefall betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.


    2 Dieser Punkt betrifft nur Gehirnschädigungen mit dem Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten. Es handelt sich dabei häufig um Zustände von Dauerbewusstlosig-keit oder um wachkomaähnliche Krankheitsbilder, die mit einem vollständigen oder weitgehenden Ausfall der Großhirn-funktionen einhergehen. Diese Patientinnen oder Patienten sind in der Regel unfähig zu bewusstem Denken, zu gezielten Bewegungen oder zu Kontaktaufnahme mit anderen Menschen, während lebenswichtige Körperfunktionen wie Atmung, Darm oder Nierentätigkeit erhalten sind, wie auch möglicherweise die Fähigkeit zu Empfindungen. Wachkoma¬Patientinnen oder ¬Patienten sind bettlägerig, pflegebedürftig und müssen künstlich mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden. In sel-tenen Fällen können sich auch bei Wachkoma¬Patienten nach mehreren Jahren noch günstige Entwicklungen einstellen, die ein eingeschränkt selbstbestimmtes Leben erlauben. Eine sichere Voraussage, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang als Pflegefall betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich.
    Dieser Punkt betrifft Gehirnschädigungen infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses, wie sie am häufigsten bei Demenzerkrankungen (z. B. Alzheimer’sche Erkrankung) eintreten. Im Verlauf der Erkrankung werden die Patienten zunehmend unfähiger, Einsichten zu gewinnen und mit ihrer Umwelt verbal zu kommunizieren, während die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten bleibt. Im Spätstadium erkennt der Kranke selbst nahe Angehörige nicht mehr und ist schließlich auch nicht mehr in der Lage, trotz Hilfestellung Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu sich zu nehmen.


    3 Die Äußerung, „keine lebenserhaltenden Maßnahmen“ zu wünschen, stellt jedenfalls für sich genommen nicht die für eine wirksame Patientenverfügung erforderliche hinreichend konkrete Behandlungsentscheidung dar. Die insoweit erforderliche Konkretisierung kann aber gegebenenfalls durch die Benennung bestimmter ärztlicher Maßnahmen oder die Bezugnahme auf ausreichend spezifizierte Krankheiten oder Behandlungssituationen erfolgen. Es spricht folglich grundsätzlich nichts gegen die Verwendung dieser Formulierung, soweit diese nicht isoliert erfolgt, sondern mit konkreten Beschreibungen der Behand-lungssituationen und spezifizierten medizinischen Maßnahmen, wie in den nachfolgenden Punkten enthalten, kombiniert wird


    4 Eine fachgerechte lindernde Behandlung einschließlich der Gabe von Morphin wirkt in der Regel nicht lebensverkürzend. Nur in äußerst seltenen Situationen kann gelegentlich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Be-ruhigungsmitteln so hoch sein, dass eine unbeabsichtigte geringe Lebenszeitverkürzung die Folge sein kann (erlaubte sog. indirekte Sterbehilfe).


    5 Das Stillen von Hunger und Durst als subjektive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen haben allerdings kein Hungergefühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma¬Patientinnen oder ¬Patienten. Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger als das Hungergefühl vorhanden, aber künstliche Flüssigkeitsgabe hat nur sehr begrenzten Einfluss darauf. Viel besser kann das Durstgefühl durch Anfeuchten der Atemluft und durch fachgerechte Mundpflege gelindert werden. Die Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen bei Sterbenden kann schädlich sein, weil sie u.a. zu Atemnotzu-ständen infolge von Wasseransammlung in der Lunge führen kann (für Details siehe den Leitfaden „Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr“ des Bayerischen Sozialministeriums, erhältlich unter https://www.unimedizin-mainz.de/fileadmin/kliniken/palliativ/Dokumente/Bayern_Leitfaden_2008.pdf).


    6 Palliativmedizin ist die medizinische Fachrichtung, die sich primär um die Beschwerdelinderung und Aufrechterhaltung der Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten mit unheilbaren Erkrankungen kümmert. Eine palliativmedizinische Indikation setzt daher immer das Ziel der Beschwerdelinderung und nicht das Ziel der Lebensverlängerung voraus.


    7 Viele medizinische Maßnahmen können sowohl Leiden vermindern als auch Leben verlängern. Das hängt von der jeweili-gen Situation ab. Wiederbelebungsmaßnahmen sind nicht leidensmindernd, sondern dienen der Lebenserhaltung. Gelegent-lich kann es im Rahmen von geplanten medizinischen Eingriffen (z.B. Operationen) zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen.


    8 Achtung!!Die Regelung zu dieser Ziffer 2 betrifft nicht nur die Wiederbelebung in den Abschnitt I aufgeführten Situatio-nen, sondern für alle Fälle eines Kreislaufstillstands – sie ist daher besonders kritisch zu überdenken und kann auch voll-ständig gestrichen werden, wenn Sie für diesen Fall keine Anordnung treffen wollen.


    9 Die Informationsbroschüren „Antworten auf wichtige Fragen“ und „Wie ein zweites Leben“ informieren rund um das Thema Organ¬ und Gewebespende. Sie können ebenso wie der Organspendeausweis kostenlos bei der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) bestellt werden. Per Post unter: BZgA, 50819 Köln, per Fax unter: (02 21) 899 22 57 und per E¬Mail unter: order@bzga. de. Unter der kostenlosen Rufnummer (0800) 90 40 400 erreichen Sie das Infotelefon Organspende montags bis freitags von 9 bis 18 Uhr. Das Team des Infotelefons beantwortet Ihre Fragen zur Organ- und Ge-webespende und zur Transplantation.


    10 Weitergehende Informationen zum Verhältnis von Patientenverfügung und Organspendeerklärung enthält ein Ar-beitspapier der Bundesärztekammer, erhältlich unter http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Arbeitspapier_Patientenverfuegung_Organspende_18012013.pdf. Darin sind auch Textbausteine zur Ergänzung bzw. Vervollständigung einer Patientenverfügung vorgeschla-gen.


    11 Die Schlussformel dient dazu, darauf hinzuweisen, dass der Ersteller der Patientenverfügung unter den be-schriebenen Umständen keine weitere ärztliche Aufklärung wünscht. Diese Aussage ist besonders wichtig, da bestimmte ärztliche Eingriffe nur dann wirksam vorgenommen werden dürfen, wenn ein Arzt den Patienten vorher hinreichend über die medizinische Bedeutung und Tragweite der geplanten Maßnahmen, alternative Behand-lungsmöglichkeiten und Konsequenzen eines Verzichts aufgeklärt hat. Einer ärztlichen Aufklärung bedarf es nicht, wenn der einwilligungsfähige Patient auf eine ärztliche Aufklärung verzichtet hat. Aus der Patientenverfügung sollte sich ergeben, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind.

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